Communication orale au 4° Congrès de l’Association de Recherche et de soutien de Soins en Psychiatrie Générale, Paris, 7 avril 2006.
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LE DOSSIER DU PATIENT EN PSYCHIATRIE AMBULATOIRE : PREMIER REFERENTIEL NATIONAL  EN PSYCHIATRIE  (H.A.S., Haute Autorité de Santé).

Marcel ZINS-RITTER MD. PhD

« Si ceux qui sont appelés à diriger les nations de nos jours apercevaient clairement et de loin ces instincts nouveaux qui bientôt seront irrésistibles, ils comprendraient qu’avec des lumières et de la liberté, les hommes qui vivent dans les siècles démocratiques ne peuvent manquer de perfectionner la portion industrielle des sciences, et que désormais tout l’effort du pouvoir social doit se porter à soutenir les hautes études et à créer de grandes passions scientifiques. »

Alexis de Tocqueville, De la démocratie en Amérique.

Introduction

Avant était le règne du stylo et du papier. Les temps ont changé, mais au-delà de l’informatisation, presque à outrance de notre société, c’est surtout sa judiciarisation croissante qui nous impose réflexion et évolution. Elément incontournable de notre travail quotidien, le dossier du patient valait ainsi bien un référentiel. Le premier référentiel de qualité destiné aux psychiatres libéraux, leurs ouvrant ainsi les portes d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) de haut niveau, en accord avec les recommandations internationales.
La psychiatrie est une spécialité médicale à part entière et, à ce titre, le psychiatre se doit de répondre aux exigences de la Loi. Alors qu'il n'existait pas de référentiel en psychiatrie, il était important de proposer ce référentiel sur la tenue du dossier du patient en psychiatrie ambulatoire dans une spécialité où la diversité des pratiques complexifie considérablement la lisibilité des réels savoirs-faires psychiatriques, tant auprès des patients que des autres professionnels de la santé. Dans ce contexte, il est apparu essentiel, étant donné l'impact de la bonne tenue du dossier du patient sur sa prise en charge, mais aussi compte tenu des implications de santé publiques et médico-juridiques croissantes, de proposer un référentiel qui soit opérationnel dans la pratique quotidienne de tous les psychiatres, quelles que soient les spécificités d’exercice de leur art.

Construction du référentiel

Nous avons été amené à nous intéresser à ce référentiel « dossier du patient » en notre qualité première de praticien de terrain se demandant comment il allait bien pouvoir répondre aux exigences de l’EPP tout en essayant d’améliorer sa pratique clinique.

L'élaboration de ce référentiel  s'est faite conformément à la méthodologie proposée par l'Anaes puis l’HAS  (Haute Autorité de la Santé). Groupes de travail, de lecture (experts du thème et professionnels de santé) et test (tous psychiatres ou pédopsychiatres) ont successivement permis sa construction et sa validation au travers de plusieurs rapports intermédiaires et d’autant de versions évolutives du référentiel. Les travaux ont débuté le 9 janvier 2004 pour se conclure début juin 2005, l’actualité nous ayant contraint à une importante réécriture du projet initial du fait de la publication au Journal officiel le 17 mars 2004 de l’arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratique relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès.

Parmi l’ensemble des textes consultés tout au long de cette année et demi de travail, cinq méritent d’être mentionnés :
- Agence pour le développement de l’évaluation médicale. La tenue du dossier médical en médecine générale : état des lieux et recommandations, Andem, 1996 ;
- Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, Journal officiel du 5 mars 2002 ;
- Anaes, Dossier du patient : amélioration de la qualité et de la tenue et du contenu, Réglementation et recommandations, 2003 ;
- Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002. Journal officiel du 30 avril 2002 ; arrêté du 5 mars 2004, Journal officiel du 17 mars 2004.

Objectifs du référentiel

Tel le maréchal Lyautey, « ce royaliste qui donna un empire à la république », nous avons voulu être quelque peu ambitieux pour ce premier référentiel en psychiatrie. Ainsi s’adresse-t-il à tous les psychiatres ayant une activité libérale exclusive ou mixte. La loi leur fait obligation de tenir à jour un dossier patient concernant des éléments administratifs et médicaux prédéfinis et dont une partie peut être amenée à être transmise au patient ou à des tiers. Pour élaborer ce référentiel d'auto-évaluation, le groupe de travail a retenu deux exigences et deux objectifs de qualité qui seront déclinés en douze critères:
• S’assurer que la partie administrative du dossier est renseignée (critères 1 à 3 & 12).
• Disposer d’une histoire médicale actualisée comportant les éléments utiles à la démarche diagnostique (critères 4 à 7).
• Retrouver les éléments utiles au projet thérapeutique (critères 8 à 10).
• Organiser et hiérarchiser le dossier (critère 11).

Contenu du référentiel

Ce référentiel, construit selon la procédure Anaes, puis H.A.S., de 1999, fait la distinction entre critères et questions d’autoévaluation s’y rapportant. Ce dispositif, certes contraignant comparé à de nouvelles modalités d’évaluation, n’en demeure pas moins être un outil de qualité par excellence, car pleinement en  accord avec les normes internationales.

Critère 1 : Le patient est correctement identifié.
Question 1 : Le nom actualisé, le nom de jeune fille éventuel, le prénom usuel et la date de naissance permettent sont-ils tous notés dans le dossier et vérifiés auprès du patient ?

Critère 2 : Les informations permettant de contacter le patient sont renseignées.
Question 2 : L’adresse et coordonnées téléphoniques du patient sont-elles notées dans le dossier et vérifiées auprès du patient.

Critère 3 : La personne de confiance est correctement identifiée.
Question 3 : Le nom, le prénom, l’adresse et le numéro de téléphone se la personne de confiance figurent-ils dans le dossier et sont-ils vérifiés auprès du patient ?

Critère 4 : Le dossier comprend une liste datée des antécédents personnels de maladies significatives somatiques et psychiatriques.
Question 4 : Les antécédents personnels de maladies significatives, somatiques et psychiatriques, ou leur absence, sont-ils notés et datés dans le dossier et vérifiés auprès du patient ?

Critère 5 : Les antécédents familiaux significatifs, somatiques et psychiatriques, sont renseignés.
Question 5 : Les antécédents familiaux significatifs, somatiques et psychiatriques, ou leur absence, sont-ils notés et datés dans le dossier et vérifiés auprès du patient ?

Critère 6 : Les situations à risque vital (risque suicidaire en particulier) et les situations nécessitant une surveillance particulière (associations médicamenteuses potentiellement dangereuses en particulier) figurent dans le dossier
Question 6 : Le risque suicidaire et les associations médicamenteuses potentiellement dangereuses, ou leur absence, sont-ils notés et datés dans le dossier et vérifiés auprès du patient ?

Critère 7 : Le dossier comprend une liste datée des allergies et intolérances médicamenteuses.
Question 7 : Les allergies et intolérances médicamenteuses, ou leur absence, sont-elles notées dans le dossier et vérifiées auprès du patient ?

Critère 8 : Les informations enregistrées à chaque rencontre comprennent les éléments ayant participé à la démarche diagnostique.
Question 8 : Trouve-t-on dans le dossier les notes participant à la démarche diagnostique.

Critère 9 : Les prescriptions médicamenteuses psychiatriques sont notées dans le dossier avec leur posologie et leur durée.
Question 9 : Les prescriptions médicamenteuses, ou leur absence, avec leur date de début, leur posologie et leur durée figurent-elles dans le dossier ?

Critère 10 : Une prise en charge psychothérapeutique est documentée (indication, discussion et décision retenue).
Question 10 : Trouve-t-on dans le dossier les éléments de discussion et de l’indication d’une psychothérapie et, en ce cas, du type de psychothérapie retenue ? L’absence de prise en charge psychothérapeutique est-elle notée ?

Critère 11 : Vérifier l’organisation hiérarchique du dossier.
Question 11 : Les éléments non transmissibles sont-ils clairement identifiés dans le dossier ?

Critère 12 : Le médecin traitant est correctement identifié.
Question 12 : Le nom, le prénom, l’adresse et le numéro de téléphone du médecin traitant, ou son absence, figurent-ils dans le dossier et sont-ils vérifiés auprès du patient ?

Autres éléments constitutifs du référentiel

Afin de faciliter la démarche d’EPP, les douze questions sont rassemblées sur une seule grille de recueil de l’information prévue pour 20 patients. Pour chacun d’entre eux, le praticien a la possibilité de noter ces observations sur une feuille spécifique.

Un guide précis de remplissage de la grille est annexé au document, permettant de clairement choisir entre les réponses « oui » (O), « non » (N) ou éventuellement « non applicable » (NA). A titre d’exemple voici détaillé les indications concernant les critères 9 & 10 :

Critère 9 :
Les prescriptions médicamenteuses psychiatriques, l’un des deux principaux moyens d’action thérapeutique du psychiatre, sont notées dans le dossier avec leur date de début, leur posologie et leur durée. Si l’un des éléments manque, répondre NON.
L’absence de prescription médicamenteuse doit être indiquée. Si ce n’est pas le cas, répondre NON.

Critère 10 :
L’autre moyen thérapeutique majeur du psychiatre est la prise en charge psychothérapeutique. Elle se doit d’être clairement documentée dans le dossier du patient. Le type de psychothérapie, son indication et ses objectifs doivent être notés. Si l’un des éléments est manquant, noter NON.
L’absence de psychothérapie doit être indiquée. Si ce n’est pas le cas, répondre NON.

L’élément principal du dossier d’EPP reste cependant la fiche d’auto interprétation des résultats précédents, permettant au praticien de reste le seul maître de son évaluation et de ses principales suites :
- Que pensez-vous de vos résultats (points forts et points à améliorer de votre pratique) ? Sont-ils conformes à ce que vous attendiez ?
- Comment expliquez-vous, pour certains critères d’évaluation, les éventuels écarts observés ?
- Quelles actions d’amélioration allez-vous mettre en place ?

Discussion

Tenant à formaliser, au travers de ce référentiel, un haut degré de consensus de la spécialité médicale qu’est la psychiatrie sur une question on ne peut plus pratique et pragmatique de notre activité quotidienne, à savoir le contenu du dossier du patient, nous nous sommes attachés à en discuter avec pertinence chaque élément, voire chaque terme, tout en restant totalement ouvert aux diverses suggestions rapportés à chaque étape de sa construction, par les experts bien sûr, mais encore davantage par les praticiens de terrain, libéraux et à exercice mixte (hospitalier et associatif). Certains critères ont ainsi été écartés : évaluation de l’hétéro-agressivité du sujet, surveillance clinique et biologique des traitements, synthèses régulières, numéro de Sécurité sociale (car intégré au système de la carte Vitale). Plusieurs ajouts de critères ont été proposés, dont certains retenus : coordonnées du médecin traitant (depuis l’instauration de la filière de soins, ce qui aboutit à ajouter un 12e critère), exploration à la question n° 9 si l’absence de traitement psychotrope est notée, exploration à la question n° 10 si l’absence de psychothérapie formelle est notée, extension du même principe aux questions 4, 5, 6 et 7 (antécédents personnels significatifs, antécédents familiaux significatifs, risque suicidaire et associations médicamenteuses potentiellement dangereuses et allergies et intolérances médicamenteuses).

C’est la loi dite « Kouchner » qui instaura, en remplacement du « dossier médical », la notion de « dossier du patient ». Et ce furent nos collègues libéraux exerçant en clinique qui expérimentèrent l’obligation de constituer ce fameux dossier du patient devant contenir un certain nombres d’éléments obligatoires, dont un partie est communicable au patient ou à des tiers dans les conditions définies par la loi. L’extension d’obligation au psychiatre « de ville » a été clairement posée par l’arrêté du 5 mars 2004 portant justement homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne. D’où l’écriture du critère 11 distinguant les éléments non transmissibles du dossier du patient (tout ce qui concerne d’autres sujets que le patient et/ou tout ce qui provient de tiers et concernant le patient) devant être différencier de ceux qui le sont.

Secouons un peu les habitudes sclérosantes et osons sortir des sentiers largement battus des classiques citations psychiatriques ou psychanalytiques. Le général Bigeard écrivait récemment : « Sans discipline, sans ordre, il n’y a plus de démocratie possible, donc plus de liberté. » Or, la psychiatrie française n’est pas à un paradoxe près : Elle revendique à tout propos davantage d’espace de liberté, mais s’oppose quasi systématiquement à la loi et à son application la plus banale s’agissant de l’exercice de la médecine dans notre pays. Un choix s’impose : être psychiatre et en assumer les devoirs, tous les devoirs, ou ne plus être psychiatre car positionné volontairement hors de la médecine et accepter d’en perdre les avantages consubstantiels. Le dossier du patient risque d’être l’élément déterminant de cette césure, de cette rupture. Un confrère testeur va jusqu’à proposer que les patients suivis en psychothérapie par les psychiatres, y compris avec délivrance d’une feuille de soin, ne soient pas assujettis à la tenue d’un « dossier médical. » Cela va parfois jusqu’à l’absurde, comme par exemple ce professionnel de la santé mentale nanti d’un niveau d’éducation « Bac + 10 » qui écrit ne pas comprendre ce que « vérifié auprès du patient » veut dire ! Dans le même registre, comment expliquer le fait qu’un autre testeur se déclare incapable de comprendre, malgré une définition courte et précise, la distinction existant entre « données communicables » et « données non communicables. »

Ne minimisons enfin pas l’impact à venir, sur notre société bien sûr, mais encore davantage pour l’exercice à venir de notre profession, des conséquences et interprétations issues du vote à l’Assemblée national le 1er juin 2004, du projet de loi constitutionnelle installant, au travers de la chartre de l’environnement intégrée au préambule de la Constitution française, le principe de précaution au sommet de la hiérarchie des normes juridiques. « Les faits ne cessent pas d’exister parce qu’on les ignore », écrivait fort à propos Aldous Huxley. Or Le rapport à la loi apparaît problématique pour de nombreux psychiatres. Grande est la tentation de la contourner, de jouer avec elle. Cela va par exemple, pour un praticien testeur, jusqu’à l’aveu d’avoir délibérément accepté d’usurper l’identité d’un conjoint de patient pour l’établissement des feuilles de soin.

Au final, une majorité de psychiatres testeurs reconnaît deux principaux éléments positifs apportés par le référentiel : il aide à repenser l’utilisation au quotidien du dossier du patient et il s’agit d’un outil présenté comme simple et donc potentiellement opérationnel.

Conclusion

Ne nous le cachons pas, la psychiatrie française est en crise. Une crise grave sur le feu de laquelle nombreux sont ceux qui ont et continuent de jeter de l’huile. Comme l’Europe d’aujourd’hui, en panne depuis le 29 mai 2005, la psychiatrie est prête à discuter de tout sauf de l’essentiel, à savoir sa raison d’être et ses objectifs. Ce référentiel, incontournable de par la loi, se veut avant tout être un appel à la raison et la responsabilité des psychiatres, de tous les psychiatres. Ainsi ce référentiel est-il abordable, car auto évaluatif et opérationnel, car validé dans la pratique de nombreux psychiatres et même pédopsychiatres. De plus, ce référentiel adopte une position très pragmatique vis-à-vis des aspects médicolégaux risquant de peser de plus en plus fortement sur nos pratiques quotidiennes en nous rappelant opportunément les éléments que la loi et les bonnes pratiques nous imposent.

Les paroles du général de Gaulle garde une immense pertinence quand il déclamait il y a déjà quatre décennies : « Il y a deux sortes de chercheurs : ceux qui trouvent et qui sont aux Etats-Unis ; ceux qui cherchent et qui sont en France. » Evitons qu’il n’existe bientôt deux catégories de psychiatres : ceux qui vivent repliés sur le passé et ses soi-disant acquis tout en s’autorisant la critique, et ceux qui travaillent à construire très concrètement l’avenir en acceptant une permanente remise en question.